Archive for category Doç. Dr. Murat Sönmezer

EMBRİYONUN NÖRAL YOLCULUĞU

Dişi ve erkek embriyonun oluşumu sırasında yaşanan nörolojik farklılıklar hakkında Sağlık Dergisi Yazı İşleri Müdürü Esra Öz’e bilgi veren Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Murat Sönmezer, “Santral Sinir Sistemi Embriyolojisi, Cinsiyet Gelişimi ve İntrauterin Estrojenin Etkisi” üzerine çalışmalarını sürdürüyor.
Üreme sistemi erkekte ve dişide gonadlar, iç genital sistem ve dış genital organlardan oluşur. Embriyonun cinsiyeti döllenme sırasında XX ya da XY kromozomlarının varlığı ile belirlenir. İlk erkeklerde testis ya da dişilerde overi oluşturacak olan ilk gonad gelişimi gebeliğin 5. haftasında başlar. Gonad taslağı, mezonefrozun (ilkel böbrek) orta kenarı boyunca mezotelyumda bir kalınlaşmadan oluşur. Erkek ve dişide morfolojik farklılaşma 7. haftaya kadar başlamaz ve bu dönemde “farklılaşmamış devre” diye adlandırılır. Gonadlar kromozomal yapıya bağlı olarak her iki yönde de, yani hem dişi hem de erkek yönünde farklılaşabilir. Y kromozomu ve üzerindeki SRY geni ve bu genin ürünü TDF (testis belirleyici faktör ) varlığında 7. haftada testis gelişimi başlar. TDF yoksa, yani erkek testisi yok ise 12. haftaya kadar gonadda kortikal bir gelişme görülmez. 12. haftada gonad mezenşimi gelişimini over yönünde gelişerek tamamlar. Y kromozomu yok ise artık gelişim dişi yönünde olacaktır.
Santral Sinir Sistemi Embriyolojisi
“Santral Sinir Sistemi Embriyolojisi, Cinsiyet Gelişimi ve İntrauterin Estrojenin Etkisi” üzerine çalışma yapan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Murat Sönmezer ve Dr. Egemen Tolunay konu hakkında Sağlık Dergisi’ne bilgi verdi.
Prof. Dr. Sönmezer, erkek iç genital sistemini geliştirecek olan “duktal sistem”, mezonefrik kanaldan gelişirken, dişi duktal sisteminin de “paramezonefrik” kanaldan geliştiğini belirterek şunları söyledi: “Gonadlarin testise farklılaşması ile oluşan sertoli hücreleri antimullerian hormonu salgılar, bu hormon kadın iç genital yapılarını oluşturan paramezonefrik yani mullerian kanalların gerilemesine neden olur. Testiste yer alan diğer bir hücre grubu olan Leydig hücrelerinden salgılanan testosteron, sertoli hücrelerinden salgılanan seks hormon bağlayıcı protein nedeniyle lokal olarak androjen konsantrasyonunun ileri derecede artması her iki tarafta erkek iç genital sistemi oluşturan mezonefrik yani “wolf” kanalların gelişimini sağlar. Erkek tipinde farklılaşma için sadece Y kromozomu yetmez. SRY geni ve TDF reseptörlerinin olması, androjen sentezinde eksiklik olmaması, 5-alfa-redüktaz enziminin, dihidrotestosteron (DHT) sentezinin olması ve androjen reseptörlerinin varlığı gereklidir. Anne karnında yanlışlıkla yüksek oranda androjenlere yani erkek hormonlarına maruz kalan dişi fetuslarda dış genital sistem erkek yönünde farklılaşabilir, ancak iç genital sistem üzerinde bunun hiçbir etkisi olmaz.
“Wolf Kanalından İse Epididims, Cas Deferens, Duktus Ejakulatoryus Ve Seminal Veziküller Gelişir”
Testisin dolayısı ile Antimülleryen hormonun yokluğunda mezonefrik kanallar dejenere olur ve mülleryen kanallar gelişir. Müllerian kanallar iki taraflı olarak gelişir. Her iki mülleryen kanal kısmi birleşime uğrayarak uterusu, vajinanin üst 1/3 kısmını ve tüpleri oluşturur. Erkek iç genital sistemi geliştirecek olan Wolf kanalından ise epididims, cas deferens, duktus ejakulatoryus ve seminal veziküller gelişir. DHT etkisi ile dış genitaller erkek yönünde farklılaşırken, androjen etkisi yoksa dişi yönünde farklılaşma olur.
“Santral Sinir Sistemi İntrauterin Androjen Seviyesinin Maskulanizasyonundan Sorumlu”
“Santral sinir siteminin gelişimi intrauterin (anne rahmi) hayattan başlayarak fetustan salgılanan hormonlardan ciddi bir biçimde etkilenmektedir. Her ne kadar dişi yönünde gelişim pasif, erkek yönünde gelişim aktif bir devamlılık süreci gibi görünse de intrauterin feminizasyonun, yani kadın tipinde dış görünümün ve daha sonra dişi davranış modelinin oluşmasının östrojen bağımlı olduğu öne sürülmektedir. Tıpkı intrauterin androjen seviyesinin santral sinir sistemi maskulanizasyonundan sorumlu oluşu gibi estrojen de nöral farklılaşma ve büyümeden sorumludur. İntrauterin dönemde overden gelen östrojene ilaveten, nöronlarda androjenin aromatizasyonuyla oluşan östrojen de dişi yönde gelişime katkıda bulunur. Bu intrauterin etki daha sonra kişinin cinsiyet gelişimi üzerinde çok önemli bir etkiye sahip olmaktadır.
“Merkezi Sinir Sistemi Beyin Ve Medulla Spinalisten Oluşur”
Gonadlarin mezodermden gelişimine karşılık sinir sistemi ektoderm kaynaklıdır. Sinir sisteminin merkezi ve periferik olmak üzere iki bölümü vardır. Merkezi sinir sistemi beyin ve medulla spinalisten oluşur. Embriyolojik dönemde nöral tübün kaudal (uzak) parçasından medulla spinalis, rostral (yakın) parçasından ise önden arkaya doğru prosencephalon (ön beyin), mesencephalon (orta beyin) ve rhombencephalon (arka beyin) gelişir. Duyular söz konusu olduğunda koku duyusu 1. kranial sinirin, görme duyusu ise 2. kranial sinirin, tat duyusu 9. kranial sinirin, işitme duyusu 8. kranial sinirin, dokunma ise serbest sinir uçlarının kontrolü altındadır. İntrauterin yaşamda en erken gelişen duyu dokunmadır. 8. gebelik haftasında ilk olarak ağız çevresin de ve yanaklarda ortaya çıkar. 10. haftada genital bölgede, 11. haftada avuç içlerinde, 12. haftada ayak tabanlarında dokunma hissi ortaya çıkmıştır. Tat almadan sorumlu reseptörler ise intrauterin hayatın 13-15. haftalarında oluşur. Fetusun bu haftalardan itibaren değişik tatları ayırt edebildiği kabul edilir. Burun gelişimi 11-15. haftalar arasında tamamlanır. Amniyon sıvısı fetusun tüm ağız, burun, farinks, larinks ve akciğer yapısı içinde dolaşarak gelişime katkıda bulunur. Kulak ise 8. haftada oluşmaya başlar. Duyma yeteneğinden sorumlu olan kemikler ve ses iletisini beyne taşıyan sinirler (8. kranial sinir) büyük ölçüde gelişimini tamamlar, ancak fetus annesini ancak 25. haftada duyabilir. Yirmi yedinci haftada ise annesinin sesi dışındaki sesleri duyup tepki verebilir. İntrauterin yaşamda en son gelişen duyu sistemi görmedir. Fetusun göz kapakları 26. haftaya kadar kapalı olmakla birlikte annenin karnı üzerine uygulanan güçlü bir ışık kaynağına yanıt verir. Yirmi altıncı hafta civarında fetus gözlerini açmaya başlar ve göz kırpabilir. Otuz üçüncü haftadan itibaren göz bebekleri ışığa tepki vererek büyüyebilir ya da küçülebilir. Tek yumurta ikizleri 26-27. haftadan itibaren intrauterin hayatta birbirlerini görebilir, birbirlerine dokunabilirler.
“Embriyolojik Dönemden İtibaren Kişi Salgılanan Hormonların Etkisi Altında”
Sonuç olarak embriyolojik dönemden itibaren kişi salgılanan hormonların etkisi altında kalmaktadır. Bu etki kişinin gelecek yaşamında, davranış modelinde ve cinsiyet gelişimi üzerinde çok önemli bir etkiye sahip olmaktadır.”

Yorum bırakın

POLİKİSTİK OVERLİ HASTALARDA KARDIYOVASKÜLER RISK NEDİR?

Polikistik over sendromlu hastalarda kardiyovasküler riskin artıp artmadığı ile ilgili araştırma yaptıklarını kaydeden Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Murat Sönmezer, çalışmada genç ve zayıf polikistik over sendromlu hastalarda artmış kardiyovasküler risk göstergesi olan serum Monosit Kemoatraktan Protein-1 (MCP-1) düzeylerinin aynı yaşta ve benzer vücut kitle indeksine sahip olan hastalara göre arttığını saptadıklarını belirtti.

Polikistik over sendromu (PCOS), adet düzensizlikleri, hirşutism ve androjenlerde yükseklik ile belirti veren üreme çağındaki kadınlarda en sık gözlenen endokrin bozukluktur.Bu bozukluk sıklıkla artmış kardiyovasküler risk ile ilişkili olanhipertansiyon, kan lipidlerinde kötüleşme, diyabet, bel çevresinde artış, obezite ve metabolik sendrom ile ilişkilidir.Hastalık, ultrasonografide çok sayıda küçük kistlerle teşhis edilebiliyor.

Kardiyovasküler Açısından Bir Risk Faktörü Olan Serum MCP-1 Düzeyleri Araştırıldı

Bütün bunların polikistik over sendromlu hastaları genç yaştan başlayarak artmış kalp ve damar hastalıkları riski ile karşı karşıya bıraktığını dile getiren Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Murat Sönmezer bu alanda yaptıkları araştırma hakkında, Sağlık Dergisi Yazı İşleri Müdürü Esra Öz’e bilgi verdi. Doç. Dr. Sönmezer, “Dünyada ilk kez bu hasta grubunda araştırılan bir belirteç ile genç ve zayıf olan polikistik over sendromu kadınların da kalp damar hastalığı riski açısından yüksek risk taşıyıp taşımadığını araştırdık. Çalışmamız “Fertility and Sterility” Dergisinin Ocak 2011 sayısında yer aldı. PCOS hastalarında CRP ve fibrinojen gibi erken vasküler hasar ile ilgili bazı özel belirteçlerde de artış izlenebilir. Koroner arterlerde kalsifikasyon ve artmış koroner arter duvar kalınlığı gibi bulgular da erken yaşlardan başlayarak ortaya çıkabilir. Son zamanlarda yapılan bazı çalışmalarda da Monosit Kemoatraktan Protein-1 (MCP-1) düzeylerinin PCOS hastalarında da arttığına yönelik bazı bulgular izlendiği, ancak PCOS hastalarında izlenen bu artmış kardiyovasküler risk obezite ile mi ilişkilidir, yoksa zayıf PCOS’lu hastalarda da bu risk var mıdır bilinmemektedir. Obez hastalarda sıklıkla var olan insülin direnci ve glukoz intoleransı artmış kardiyovasküler risk ile ilişkilendirilebilir. Ankara Üniversitesi’nde gerçekleştirilen bu çalışmada, kardiyovasküler açısından bir risk faktörü olan serum MCP-1 düzeylerinin aynı yaş grubunda ve aynı vücut kitle indeksine sahip olan zayıf ve genç hastalarda artıp artmadığı araştırıldı. Çalışmada Roterdam kriterlerine göre PCOS tanısı konulan 48 hasta ile normal ovulasyona sahip 36 hasta karşılaştırıldı. Hastaların demografik ve hormonal özellikleri değerlendirilerek, serum LH düzeyleri ve total Testosteron PCOS’lu hastalarında daha yüksek olduğu tespit edildi. Serum MCP-1 ve CRP düzeyleri PCOS grubunda kontrol grubuna oranla anlamlı yüksek olarak saptandı. Serum HDL düzeyler PCOS hastalarında daha düşük olduğu bulundu” dedi.

“Polikistik Over Sendromulularda MCP-1 Düzeyleri Diğerlerine Oranla Düşük”

Çalışmada polikistik over sendromuna sahip, ortalama yaşları 26 olan 48 hasta, aynı yaş grubunda ve aynı vücut ağırlığına sahip 36 sağlıklı kadın ile karşılaştırıldığını belirten Doç. Dr. Sönmezer şunları kaydetti: “Çalışmada dünyada ilk defa, damar duvarında bir hasar olduğunda bunu ilk gösteren belirteçlerden biri olan MCP-1 (monocyte chematractant protein 1) düzeyleri araştırıldı. Polikistik over sendromuna sahip olan hastalarda MCP-1 düzeyleri sağlıklı kadınlara oranla belirgin olarak düşük saptandı. Yani, polikistik over sendromlu hastaların zayıf ve genç dahi olsalar artmış kalp damar riski ile karşı karşıya kaldıkları saptandı.”

“Zayıf ve Genç Hastalarda da Kalp Damar Hastalıkları Riski Söz Konusu”

Obez polikistik over sendromlu hastalarda kalp damar hastalıkları riskindeki artışın zaten uzun zamandır bilindiğini hatırlatan Doç. Dr. Sönmezer, ancak zayıf ve genç hastalarda da aynı yüksek riskin söz konusu olabileceğini ilk defa böyle bir belirteç kullanarak saptadıklarını belirtti. polikistik over sendromunun tam bir tedavisinin bulunmadığını Doç. Dr. Sönmezer ayrıca bu hastaların özellikle egzersiz programları ve yeme alışkanlıkları konusunda daha dikkatli olmaları gerektiğinin de altını çizdi. Obez hastaların yüzde 5-10’u kilo vererek adet düzenini sağlayabileceklerini belirten Doç. Dr. Sönmezer, “Bu hastaların önemli bir kısmında kalp ve damar hastalığı riskini belirgin olarak arttıran insülin direnci de saptanıyor. Bu direnci kırmak açısından uzun dönemli insülin duyarlılığını arttıran ilaçların yararı ile ilgili çalışmalar devam ediyor” diye konuştu.

Yorum bırakın

TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBINDA NELER YAPILMALI?

Günümüzde tekrarlayan gebeliklere yönelik hastanın şikayetleri doğrultusunda gereken tedavinin yapılmasına dikkat çeken Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç. Dr. Murat Sönmezer, “13 kez düşük yapıp sonrasında tedavi ile 14. gebeliğinde sağlıklı doğum yapan hasta oldu. Bu anlamda hastalara son bilimsel veriler çerçevesinde doğru tedaviyi uygulamak çok önemli” dedi.

Tekrarlayan gebelik kaybı birçok nedene bağlı olarak ortaya çıksa da hiçbir neden olmadan da karşımıza çıkabilir. Yapılan araştırmalara göre, tekrarlayan gebelik kaybının nedeni ortaya konulduğu takdirde nedene yönelik birçok tedavi seçeneği mevcut. Özellikle son zamanlarda fazla sayıda kromozom taranmasına olanak veren CGH yöntemi bazı hastalar için umut vaat ederken, pıhtılaşma problemi olan hastalarda heparin kullanımı ile gebeliğin sağlıklı bir şekilde devamı sağlanabiliyor. Yapılan istatistikler her 36 kadından birinin iki kere arka arkaya sadece tesadüfen düşük yapabileceğini gösteriyor.

“Bütün Klinik Gebeliklerin Yüzde 12-15’i 4 ile 20. Haftalar Arasında Düşükle Sonlanıyor”
Klasik olarak tekrarlayan gebelik kaybı 20. gebelik haftası öncesinde 3 ya da daha fazla ardışık olarak gerçekleşen gebelik kayıplarını içerir. Ancak 3 kez gebelik kaybının arka arkaya gerçekleşmesini beklemek özellikle hastalar için çoğu zaman oldukça sıkıntılı olmaktadır. Bu yüzden son zamanlarda, 2 ve daha fazla gebelik kaybı olduğunda tanısal araştırmaya yönelik yeni düzenlemeler getirildiğini söyleyen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç. Dr. Murat Sönmezer, “Öncelikle gebelik kaybı ile hekime başvuran bir hastanın doğru bilgilendirilmesi oldukça önem taşıyor. Hastadan detaylı bir öykü alınarak, hastanın psikolojisi de göz önünde bulundurulmalıdır. Genel olarak insan üremesi ile ilgili fizyolojik verilere baktığımızda, oluşan bütün klinik gebeliklerin yüzde 12-15’inin 4 ile 20. haftalar arasında düşük ile sonuçlandığını görüyoruz. Ayrıca, klinik olarak tanınan gebelikler ile birlikte fark edilmeden kaybolan gebelikler birlikte düşünüldüğünde bu oran, 2-4 kat daha fazla oluyor. Yani insan üremesi hatasız değil ve özellikle erken dönemde gerçekleşen gebelik kayıplarının insan üremesindeki doğal seçim mekanizmalarının bir sonucudur” dedi.

“13 Kez Düşük Yapıp Sonrasında 14. Gebeliğinde Tedavi ile Sağlıklı Doğum Yapan Hasta Oldu”
Kromozom anomalileri ilk 3 ayda gözlenen düşüklerin en sık sebebi olduğunu kaydeden Doç. Dr. Sönmezer şunları kaydetti: “34 yaşında olan ve daha önce 13 kez düşük yapan bir hastada ayrıntılı inceleme soncunda pıhtılaşmaya eğilimi arttıran faktör V Leiden mutasyonu ile birlikte MTHFR mutasyonu saptandı. Hasta gebe kalır kalmaz düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlandı ve 36. gebelik haftasında erken doğum eylemi başlayan hasta sezaryen ile canlı ve sağlıklı bir bebek doğurdu. Bu hastanın yaşadığı fiziksel ve psikolojik travma göz önüne alındığında, geniş bir araştırma sonrasında etkene yönelik olarak tedavi uygulanmalı. Bu bağlamda, anne veya babada var olan ve belirti vermeyen dengeli translokasyon (Robertsonian ya da Resiprokal), mozaism, inversiyon ve benzeri yapısal kromozom bozuklukları tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak karşımıza çıkabilir. Ayrıca yaşlanma ile birlikte oositte meydana gelen problemler de aneuploid (sayısal olarak problemli normal genetik yapıya sahip olmayan) embriyoların oluşmasına ve tekrarlayan düşüklere neden olabilir. Bunlardan en sık görülen bozukluk trizomilerdir. Bazen genç hastalarda yaşlı yumurtlar ve buna bağlı oluşan anormal embriyolar nedeni ile de tekrarlayan gebelik kayıpları izlenir. Preimplantasyon genetik (PGD) tanı ile anne ya da babada kromozomal bir problem var ise (translokasyon, ya da diğer yapısal kromozom problemleri) tüp bebek yöntemi sonrasında elde edilen embriyolardan biyopsi yapılarak bu problemler araştırılabilir. PGD ile sağlam embriyolar saptanır ve bunların uterusa transferi ile normal bir gebelik elde edilebilir. Ayrıca PDG ile nedeni belirlenemeyen tekrarlayan gebelik kayıplarında da PGD’nin yararlı olabileceğine yönelik bazı yayınlar da son zamanlarda bildirilmeye başlandı. Özellikle son zamanlara yaygınlaşan ve daha fazla sayıda kromozomun incelenmesine olanak tanıyan “comperative genomic hybridization – CGH” yöntemi ile ileriye yönelik umut veren sonuçlar alınmaya başlandı.”

Anatomik Nedenlerle Düşük Olursa
Uterusda myomlar, doğmalık uterus anomalileri, rahim içi yapışıklıklar (Asherman sendromu) ve nadiren poliplerin olduğunu hatırlatan Doç. Dr. Sönmezer, “Anatomik nedenlerle de düşükler olabiliyor. Bu problemlerin tanısı histerosalpingografi, histeroskopi ya da sonohisteroskopi ya da ultrasonografi ile kolaylıkla konulabiliyor. Bu problemlerin tedavisi çoğunlukla cerrahi oluyor. Myomların anotomik yerleşimine göre erken gebelik kayıplarına neden olabilir. Özellikle endometriumda yani rahim içi tabakasına baskı yapan myomlar mutlaka çıkarılmalıdır. Histeroskopi ile rahim içi patolojilerin tedavisi etkin bir şekilde yapılabilir. Histeroskopik cerrahi sonrasında hastalar aynı gün içerisinde dahi taburcu edilebilir. Önemli bir nokta olarak tek boynuzlu uterus gibi (unicornuate uterus) uterin anomalilerin varlığında servikal yetmezlik riski de olacağından mutlaka erken doğum riskinin önlenmesi açısından servikal serklaj işleminin yapılarak serviksin güçlendirilmesi gerekir” dedi.

Antifosfolipid Antikor Sendromunda Neler Yapılır?
İmmunolojik faktörlerin olduğunu antifosfolipid antikor sendromu ve sistemik lupus eritamatozis’in (SLE) bu grupta yer aldığını ileten Doç. Dr. Sönmezer, “Düşük nedeni plasental dolaşımın bozulması olduğunda tedavide aspirin ile birlikte heparin etkilidir ve hastanın tedaviyi gebelik boyunca kullanması gerekebilir. Antifosfolipid antikor sendromu özellikle geç gebelik döneminde meydana gelen gebelik kayıplar ile birlikte intrauterin gelişme geriliği ve oligohidramniyoz (sıvı azlığı) ile de ilişkili olabilir” diye konuştu.

“Kazanılmış Pıhtılaşma Bozukluklarına Çok Sık Rastlanıyor”
Doç. Dr. Sönmezer diğer düşük nedenleri konusunda şu bilgileri verdi: Otoimmün bozukluklar ya da alloimmün bozukluklar da nadiren tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olabilir. Ancak böyle bir durumda kullanılacak paternal lökosit immunizasyonu (babadan elde edilen lökositlerin anneye verilerek annenin babanın lökositlerine karşı duyarsızlaştırılmasını içerir) ve intravenöz immunglobulin kullanımı hem pahalı hem de yararı kanıtlanamamış bir tedavi seçeneğidir. Kazanılmış pıhtılaşma bozuklukları olduğunda protein C ve S eksikliği, antitrombin III eksikliği, APC rezistansı artmış pıhtılaşma eğilimi ile ilgilidir. Genetik olarak kalıtılan ve pıhtılaşmaya eğilimi arttıran bozukluklar ise faktör V Leiden mutasyonu, protrombin G-A 20210 mutasyonu ve MTHFR mutasyonudur. Özellikle bu tip mutasyonlar bölgemizde yaygın olarak görülüyor. Erken gebelik kayıpları, intrauterin gelişme geriliği ve kötü gebelik sonuçları ile ilişkili olabilir. Tedavisi gebelik boyunca heparin kullanılmasıdır ve etkin sonuçlar verir. Endokrin faktörlerinden kaynaklanan düşüklerde ise, tiroid fonksiyon bozuklukları, diabetes mellitus ve luteal faz yetmezliği de tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olabilir. Ayrıca polikistik over sendromu tanısı konulan hastalarda erken gebelik kayıpları daha fazla izlenir. Özellikle hastada diabet veya tiroid fonksiyon bozukluğu var ise fetusda izlenebilecek muhtemelen anomalilerin riskinin de azaltılması amacı ile bu problemlerin gebelik öncesinde düzeltilmesi önemlidir. Diyabet şüphesinde hemoglobin A1C testi yapılabilir. Luteal faz yetmezliğinin tanısının konulması zor olsa da tedavisi kolaydır ve progesteron uygulamasını veya klomifen sitrat ile ovulasyon indüksiyonunu içerir. Enfeksiyöz nedenlerle kayıplarda ise, servikovajinal enfeksiyonlar. Ureoplazma, mikoplazma, toksoplazma, Listeria ve kampilobater türleri etken olabilir. Bu tür hastalar ancak klinik olarak sevikal enfeksiyon şüphesi olan hastalarda yapılmalıdır. Empirik antibiyotik tedavisi etkindir. Son olarak çevresel etkenler, sigara, alkol ve aşırı kafein tüketimi de tekrarlan gebelik kayıplarına neden olabilir.”

Yorum bırakın

ÖSTROJEN- MEME KANSERİ İLİŞKİSİ GERÇEKTEN VAR MIDIR?

7 yıllık bir araştırma olan “Yüksek Östrojen Meme Kanseri Yapar mı” sorusunun yanıtını arayan Amerikan New York Tıp Fakültesi Kısırlık Tedavisi ve Üreme Merkezi Başkanı Prof. Dr. Kutluk Oktay ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç. Dr. Murat Sönmezer, çalışma sonucunda östrojen ile ilgili çarpıcı sonuçlar elde etti.

Amerikan New York Tıp Fakültesi (New York Medical College) Kısırlık Tedavisi ve Üreme Merkezi Başkanı Prof. Dr. Kutluk Oktay ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç. Dr. Murat Sönmezer ortak bir araştırma yaptı. Çalışmaya göre ‘Yüksek östrojen meme kanseri yapar mı’ hipotezi üzerinde yürütüldü.

Tüp bebek tedavisinde hastaya verilen yüksek doz östrojenin meme kanserine yol açtığı şeklinde bir belirsizlik olduğunu kaydeden Doç. Dr. Sönmezer, bu konu üzerine çok sayıda literatür tarayarak yapılan çalışmaları incelediklerini dile getirdi. Kontrol grubu ile birlikte 36-45 yaş arası tüp bebek tedavisi görmüş hastaları incelediklerini belirten Doç. Dr. Sönmezer şunları kaydetti: “Dünyada ilk kez böyle bir çalışma yapıldı. 7 yıl süren araştırma sonucunda yardımcı üreme teknikleri sırasında oluşan yüksek östrojenin meme kanserine neden olmadığı, ancak ailesel meme kanseri riski yüksek olan hastalarda eğer gelişmiş bir meme tümörü varsa bu tümörün klinik olarak belirgin hale gelmesine neden olabilir.”

“Tüp Bebek Tedavisinde Ovülasyon İndüksiyonu Tedavisi Alan Hastalarla, Almayanları İnceledik”
Çalışmayı yürütebilmek için uzun zaman uğraştıklarını vurgulayan Doç. Dr. Sönmezer, tüp bebek tedavisi sonrasındaki ilk 2 yıl içinde meme kanseri olan 18 hastanın aile öyküsü incelendiğinde yarısının ailesinde meme kanseri olduğunu tespit ettiklerini belirtti. Doç. Dr. Sönmezer, “Araştırma sonucunda tüp bebek tedavisi olan bireylerin, aile öyküsünde meme kanseri var ise kontrollerini ihmal etmemeleri sonucu bulundu. Dünyada çok tartışılan bir konu olması nedeniyle çok sayıda yayın inceledik. Bu alanda yapılmış olan tüm popülasyon ve epidemiyolojik çalışmaları ayrıntılı bir şekilde inceledik. Bu çalışmalarda ovülasyon indüksiyonu tedavisi alan hastalarla, almayan hastalar meme kanseri riski açısından karşılaştırıldı. Bazı çalışmalarda çok hafif olarak artmış risk çıkarken bazı çalışmalarda riskin yükselmediği ortaya çıktı” dedi.

Progesteron Gebelik Dönemi Hormonu Olduğu İçin Dışarıdan Veriyoruz
Tüp bebekte normal östrojen düzeyinin yaklaşık 10 kata kadar arttırdıklarını dile getiren Doç. Dr. Sönmezer, “Tüp bebek tedavisi sırasında yumurtalıklar uyarılıyor ve östrojen salgılanıyor. Normal bir menstrüel siklusta 400pg/ml olan östrojen düzeyi, tüp bebek tedavisinde 4 bine kadar çıkabiliyor. Tüp bebek tedavilerinde östrojeni arttırıyoruz. Hastaya transfer yaptıktan sonra 12 hafta boyunca progesteron veriyoruz. Tüp bebek tedavilerinde dışarıdan müdahale ettiğimizde normalde oluşması gereken korpus luteum baskılandığı için progesteron salgılayamıyor. Bu nedenle dışarıdan bu hormonu veriyoruz. Yani östrojeni yükseltip, ek olarak progesteron veriyoruz. Meme kanseri de östrojen bağımlı bir kanser olduğu için bunun artıp artmamasına bakılıyor. Altı denemeden daha fazla tüp bebek tedavisi yapıldığında risk artışı gözlendiği gibi veriler var. Ancak çoğunlukla son zamanlardaki çalışmalarda riskin artmadığı ile ilgili veriler ile karşı karşıyayız. Biz de bu konu ile ilgili 7 yıllık çalışmada ilk 2 yıl içerisinde tüp bebek tedavisi almış hastalarda saptanmış 18 meme kanseri vakasını araştırdık. Tüp bebekten sonra 2 yıl içerisinde meme kanseri olan vakalarda hayatın her hangi bir döneminde tüp bebek tedavisi almamış 102 meme kanseri vakasıyla karşılaştırıldı. Acaba ikisinin arasındaki tümörlerde bir fark var mı diye bakıldı. Ancak bir fark bulunmadı. Bu bulgu şu açıdan çok önemli; WHI çalışmasında östrojen alan hastalarda oluşan tümörlerin daha kötü prognozlu olduğu saptanmıştı. Biz ise çalışmamızda böyle bir fark saptamadık” diye konuştu.

“Sadece Östrojen Verildiğinde Risk Oranı Düşük Çıktı”
Meme kanseri üreme çağında en sık karşılaşılan kanser olmakla birlikte kadın kanserlerinin 3’te birini oluşturduğunu hatırlatan Doç. Dr. Sönmezer şunları kaydetti: “Meme kanseri 25-26’lı yaşlarda görülmeye başlandı. Verilen tedavilere paralel olarak yaşam süresi de artıyor. Bu konunun bir önemi de östrojen artması durumunun yanı sıra post menapozal dönemde kullanılan hormon tedavisi de var. Bu tedavi de östrojen kanseri arttırır mı üzerinde durduk. 2002 yılında yayınlanan WHI çalışmasında, çok küçük oranda östrojenin meme kanseri riskini arttırdığı söylendi. Daha sonra daha detaylı çalışma yapıldığında görüldü ki, sadece östrojen alan hastalarda tam zıt şekilde risk düşüşü söz konusu. Buna örnek vermek gerekirse, rahmi alınmış ve sadece östrojen verilen hastalarda risk oranı daha düşük çıktı. Meme kanseri östrojen bağımlı kanser deniliyordu, ancak bakıldı ki sadece östrojen verilen hastalarda risk oranı düşük.”

BRCA1 -2 Gen Mutasyonları Taşıyan Ailelerde Meme Kanseri
BRCA1 -2 gen mutasyonları taşıyan ailelerde meme kanseri riskinin arttığı kaydeden Doç. Dr. Sönmezer, “Bu gen mutasyonu olan ve meme kanseri doğuştan çok yüksek olan hastalarda hormon replasman tedavisi için sadece östrojen kullanıldığında meme kanseri riski yine düşüyor. Peki kullanılan progesteron mu sorumlu? Sadece östrojen içeren preparatlar kullanıldığında riskin artmadığını görüyoruz. WHI çalışmasında 1.26 kat artan risk faktörü, aslında üniversite mezunlarında 2 kat artıyor. Yani geç çocuk doğurmak ay da obez olmak riski arttırıyor. İstatistik karşımıza risk oranını koyduğunda hastanın karşısına risk artmış gibi bir sonuç çıkıyor. Burada kar zarar oranını düşünmek lazım” şeklinde konuştu.

Östrojen Var Olan Tümörü Büyütebilir Ancak Oluşturmaz
Yüzde 47 oranında bu hastalığın aile hikayesinin pozitif olduğunu gördüklerini belirten Doç. Dr. Sönmezer şu bilgileri verdi: “Tüp bebek tedavisi uygulanan ve sonrasında meme kanseri olan hastaların yarısında aile öyküsü pozitif. Ailesel meme kanseri riski bilinen 17 hastanın 8’inde pozitif bulundu. Eğer kişinin ailesinde kanser riski varsa, tüp bebek tedavisinde verilen östrojen bunu açığa çıkarabilir. Bu yüzden ailesinde kanser riski olan hastaların daha yakından tüp bebek tedavi sonrasında takip edilmelerini öneriyoruz”. Ancak şu bilgiyi de unutmamak lazım ki, kısırlık problemi olan hastalarda zaten meme kanseri açısından artmış bir risk söz konusudur.

Yorum bırakın

ULUSLARASI TARTEN 2011 TOPLANTISI İSTANBUL’DA YAPILACAK

Trans Atlantic Reproductive Technologies Network (TARTEN), ön kursu Ankara Hilton Otel’de yapıldı. Toplantıda 35 yaş altı tek embriyo yasasına sadece yaşın kriter olarak getirilmesinin hastaları mağdur ettiği üzerinde durularak çözüm yolları üzerinde duruldu.

Yeni bir oluşum olan Trans Atlantic Reproductive Technologies Network (TARTEN), uluslararası platformda platformda rerodüktif endokrinoloji ve tüp bebek alanındaki paylaşımı sağlayacak. Avrupa ile Amerika arasında üreme teknolojisi ile ilgili yeni gelişen, tartışmalı ve araştırma gerektiren çalışmalar ile ilgili etik çerçevede işbirliği sağlayacak. Trans Atlantic Reproductive Technologies Network (TARTEN), 14-17 Nisan 2011 tarihleri arasında İstanbul’da gerçekleştirilecek olan toplantısının ön kursu 2 Temmuz 2010 tarihinde Ankara Hilton Otel’de yapıldı. Reprodüktif Endokrinolojinin NATO’su denilecek bu sistem hakkında bilgi veren TARTEN Başkanı Prof. Dr. Kutluk Oktay, “Kadın Doğum alanından uluslararası platforma düzenlenen Trans Atlantic Reproductive Technologies Network (TARTEN), yapısal olarak uluslararası bir nitelik taşıdığını belirtti. Bu toplantıya tüp bebek ve doğurganlığın korunması alanında dünyanın en ileri gelen yabancı araştırmacıları konuşmacı olarak katılıyor. Çok büyük ve önemli bir yeni oluşum. TARTEN oluşumunun Türkiye tarafını ise Prof. Dr. Volkan Baltacı ve Doç Dr. Murat Sönmezer yürütmekte.. TARTEN Türkiye Başkanligina Prof. Dr. Volkan Baltacı getirildi. Toplantıda tek embriyo transferi gibi farklı ülkelerde farklı yorumlanan tartışmalı konularla ilgili algoritmalar oluşturmak çok önemli taşıyor. Uygulamalarla ilgili düzenlemeleri yapan yetkililere mesaj gönderilmesi hedefleniyor. Embriyo teknikleri hakkında bilgi alışverişi için yapılan ön kursta, Türkiye’de getirilen 35 yaş altı tek embriyo kısıtlaması hakkında geri bildirimleri aldık. Meslektaşlarımızla görüş alışverişinde bulunduk. Toplantıda bu konuda ABD’de edindiğim tecrübeleri aktardım. . Yaş dışında yumurta rezervi, yumurtanın kalitesi, IVF başarısızlıkları göz önüne alınabilmeli. Yükümlülüğü doktorun üzerinde bırakıyor, transfer işlemi yalnizca hastanın isteğine bağlı olarak ya da yonetmeliklerle yapilamaz, asil olarak tibbi endikasyonlara baglanmalidir” dedi.

“Türkiye’de Donmuş Yumurta Tekniklerinin Oturması Gerekiyor”
ABD’de yapılan uygulamalar hakkında bilgi veren New York Medical College Kısırlık Tedavisi ve Üreme Merkezi’ Bashklani Prof. Dr. Kutluk Oktay şunları söyledi: “ABD’de genelde taze embriyo transferi yapılıyor. Yüzde 15 embriyo oranında hastada dondurulup transfer edilir, bunun nedeni ise artan embriyoların tekrar kullanılabilmesidir. Türkiye’de donmuş yumurta ve embryo tekniklerinin oturması gerekiyor. Donmuş embriyoları hastaya nakletmek için, estrogen ve progesteron hormonları ile hazır hale getirilmelidir. Ayrıca başka teknik detaylar var. Embriyoların ne zaman hazır olduğunu anlamanız ve zamanlamasını iyi yapmanız gerekir yoksa embriyolar harcanabilir.”

“ABD’de Kanunla Zorlamadan, Başarı Oranına Göre Kişiye Özel Yönlendirme Yapılıyor”
ABD’de embriyo sayısının American Üreme Endokrinoloji Derneği (ASRM) tarafından belirlenen ilkelere gore kendi kendine denetlendiğini belirten Prof. Dr. Oktay, “En ileri aşamada, yani blastokist halinde embriyo transfer ediyorsanız, 35 yaş altı hastada bir tane transfer tercih ediliyor. Daha önce IVF başarısızlığı olmamış, kaliteli embriyoları olan ya da IVF yaparak çocuk sahibi olmuş hastalarda tek embriyo uygulanıyor. Eğer hastanın uygulaması daha önce başarısız olmuşsa, 35 yaş üzeri ise blastokist aşamasında 3 embriyoya kadar yükselebiliyor. Embriyo daha erken safhada naklediliyorsa, bu durum özellikle 40 yaş üzerindeki hastalarda 5 embriyoya kadar çıkabiliyor. ABD’de kanunla zorlamadan, başarı oranına göre kişiye özel yönlendirme yapılıyor. Türkiye’de tüp bebek devlet tarafından ödeniyor bu durumda belli bir kısıtlama yapılabilir. Ancak finansını hasta sağlıyorken, bu kısıtlama hasta grupları tarafından kabul edilir bir şey değil” diye konuştu.

“IVF Siklusları Takip Sistemi Kurulmalı”
‘IVF Siklusları Takip Sistemi’ kurularak, her hekimin uygulamasının görebileceğini kaydeden Prof. Dr. Oktay, uygulama hekime bırakılarak, her yıl ne kadar başarılı olduğunun izlenebileceğini dile getirdi. Çoğul gebeliklerin ve düşük oranlarının sistemle ortaya çıkabildiğini ifade eden Prof. Dr. Oktay, kliniklerin başarı oranları ve çoğul gebeliklerin oranına göre hastalara tercih yapabilme imkanı sunulmasının mümkün olduğunu söyledi. Prof. Dr. Oktay, boyle bir takip sistemi kurulursa şeffaflığın sağlanacağı ve her IVF kliniği çalışmalarının objektif olarak takip edebileceğini sözlerine ekledi.

“Hastaya Kısıtlama Getirmek Yerine, Hekimin Kompetansını Denetlemek Lazım”
Malpraktis yasaları ile oto kontrol sağlanabildiğini vurgulayan Prof. Dr. Oktay, “Hatalı yapılan işlem sonucunda açılan dava ile hekimin lisansı elinden alabiliyor. Hastaya kısıtlama getirmek yerine, hekimin kompetansını denetlemek lazım. Etik kurallar getirilsin, doktorlar birbirlerini denetlesin” şeklinde konuştu.

“Tüp Bebeklerde, Kendi Kendine Olanlara Göre Serebral Palsi Oranı Daha Yüksek”
TARTEN Türkiye Başkanının Prof. Dr. Volkan Baltacı şunları kaydetti: “Ülkemizde iki ay kadar önce tek embriyo transfer zorunluluğu Türkiye için çok masraflı olan böyle bir uygulamayı hekim ve hastayı zor durumda bıraktı. Hasta belli bir maliyet ödeyecek ve tek embriyonun sağladığı şans yüzde 10-15 olacak. Uygulamada takip çok sıkı yapılıyor, ilk uygulamada 3 embriyo transferi yapan hekimlerin elinden IVF sertifikası alınması sözkonusu. Çoğul gebelikler sorgulanarak hekime yükümlülük getiriliyor.” Ancak aradaki çizgi bir tek yaş kriteri ile sınırlandırmamalı, hastanın tedaviye cevabı, kadın yada erkek faktörü olması, genetik problemler vb kriterlerinde transfer edilecek embriyo sayısının belirlenmesinde kullanılması gerekmektedir.
Prof. Dr. Baltacı, tüp bebek ile gebe kalandan kendi kendine gebe kalanların bebeklere göre Serebral palsi olma oranının daha yüksek çıktığını kaydederek, sorunun sadece çoğul gebeliklerden kaynaklanmadığını dile getirdi. Prof. Dr. Baltacı, tüp bebek yönteminin aslında tek bebek dahi olsa birtakım sıkıntıları arttırdığını belirtti. Dr Baltacı bu risklerin öncelikle cinsiyet kromozomu hastalıkları ve genomik imprinting hastalıkları olduğunu belirtti. Bunlardan cinsiyet kromozomu hastalıklarının zaten infertilite hasta grubu için beklenen bir durum olduğunu, genomik imprinting hastalıklarınıdaki artışın ise halen tartışmalı bir konu olup artış miktarının istatistiksel anlam taşımadığının altını çizdi.

“Embriyo Sayısını Sadece Yaş İle Değerlendirmek Doğru Bir Uygulama Değil”
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç. Dr. Murat Sönmezer, “Tüp bebek yapıldığında iki problem oluyor. Bunlar ovaryan hiperstimulasyon sendromu ve çoğul gebelikler. Tek embriyo transferi ile hedeflenen, çoğul gebelikleri azaltmak. Ama buradaki diğer amaç, başarının düşmemesini sağlamak. Başarı düşürülüp çoğul gebelikleri azalttığınız zaman, işlem daha da masraflı hale gelir. Mutlaka daha başka kriterler de göz önünde bulundurulmalı. 35 yaş üzerinde 2 embriyo dışında her hangi bir transfer şansınız yok. 35 yaş, kadının yumurtalık rezervinin azaldığı sınır olarak alınıyor. Ancak tek başarı kriteri, yaş değil, iyi embriyo, iyi kalitede sperm olup olmaması üzerinde de durulmalı. İki defa başarısız deneme varsa ancak o zaman 35 yaş altına 2 embriyo yapılabiliyor. Bu kriterler olmadan tek başına yaş ile bunu değerlendirmek çok doğru bir uygulama değil” diye konuştu.

“25 Yaşında Olup Yumurta Kalitesi 40 Yaşında Olan Hastalar Var”
Tek embriyo transferinin zorunlu olarak yapıldığı kısıtlı sayıda birkaç ülkede, tek embriyo transferi zorunlu hale gelmeden önce iyi prognozlu hastalarda ilk olarak elektif tek embriyo transferi yapıldığını, daha sonra da tek embriyo transfer stratejisinin ve buna yönelik algoritmaların oluşturulduğunu belirten Doç. Dr. Sönmezer konu ile ilgili şu bilgileri verdi: “Belçika ve İsveç’ten sonra tek embriyo yapan 3. ülke Türkiye. Protokoller belirlenmemiş durumda. Sadece yaşı kriter almak çok sakıncalı bir durum. 25 yaşında olmasına rağmen yumurtalıkları 40 yaşında olan ve çok kötü embriyolar geliştiren hastalarda farklı davranmak gerekir. Bu hastalarda tek embriyo transferi yapmak uygun olmayabilir. Genç yaşta olmasına rağmen iyi kalite embriyo geliştirmeyen hastalarda birden fazla embriyo vermek başarı açısından önemli olabiliyor Doktorların hareket alanını genişletmek gerekir.” Doc. Dr Sonmezer ayni zamanda TARTEN 2011 in de kongre genel sekreteri.
Kongre ile ilgili detaylı bilgi için: http://www.tarten2011.org

Yorum bırakın